国家职业资格全国统一鉴定

心理咨询师文章

（国家职业资格二级） 

文章类型：案例报告

        文章题目：一名女大学生强迫症咨询案例报告

姓    名：

        身份证号：

        所在省市：北京市

        所在单位：华夏心理教育中心

强迫症心理咨询案例报告

华夏心理教育中心    

一、一般资料

王某，女，大学三年级学生，21岁，身高158厘米左右，无重大躯体疾病历史。父亲为某公司负责人，母亲为医院护士，工作三班倒，家庭由父母、外婆和她组成，较为和睦，父母工作忙，外婆与其一起生活，外婆原是某校校长，为人要强，在其初中时病逝。家族无精神病历史。

父母在事业上非常努力，因此对王某也要求很严，特别是在考试名次上，总是说：“你的条件多好啊！”。王某的母亲，为人谨慎，加之多年的职业习惯，对王某的各方面特别严格，尤其在卫生方面，每次都要求其洗手消毒后才能用餐。

因为王某是其母亲35岁时才生下的，所以王某的个人卫生要求非常严格，在学校吃午餐都是用随身携带的酒精棉先擦拭餐具。从不和同学们一起共餐用筷。中学时有一次同学过生日，王某也去参加，第二天有个同学感冒发烧没来上学，母亲知道后立即带王某去检查身体，在检查过程中，王某开始呕吐，从此不参加同学聚会。

大学时，她睡上铺，有一次一位女生调皮从另一个床铺跳到她的床上，她知道后，立即将床单和被罩洗掉。到后来，只要人家碰到她用过的东西，她都要小心清洗。 

和她接触的人都知道她很怪，同学们对她要不就是抵触，要不就是敬而远之。看到别人都有几个好友围绕左右，自己形单影只，她非常苦恼。

最近又要考试了，可是她根本无法专心看书，她不知道怎么会这样，反复擦洗的行为更加加重，她把从妈妈那拿来的消毒液擦洗桌椅，因为过浓，而让同学们非常无法忍受，大家提出“决不跟她再住在一起”。

她自己非常痛苦，曾找到系里的辅导员，寻求帮助，辅导员老师建议她回家修养一段时间。回家后，父母白天忙工作，很晚才回来，但每天回来都发现她在洗衣服洗床单。特别是洗手，只要碰了东西就要洗手，一洗就很长时间。她曾统计过，一天至少要洗20遍手，每次洗手都要至少8分钟。

心理测验的结果：

1、          EPQ（艾森克人格问卷）：E8分、P10分、N16分、L8分

2、          SCL—90（九十项症状清单）：显示有中等程度强迫、焦虑、抑郁

3、          SDS（抑郁自评量表）：61分

4、          SAS（焦虑自评量表）：60分

二、求助者主诉：

王某称：讨厌家庭，讨厌同学，也厌恶了学习。总是担心有不干净的东西侵入身体，看着别人在一起就想找人吵架，明知道不需要洗很多遍，也知道大家讨厌这种行为，可她就是控制不住。现在，大家都认为我有病，我什么活动也不敢参加，也不想和别人接触。我心里很痛苦，想得到解脱，有时不想活了。

三、观察和他人的反映

父母主诉：

外婆是中学校长，对子女要求都很严格，可是对王某非常百依百顺，就是卫生问题上非常注意，因为王某的外公当时就是因为食物中毒身亡。

王某与外婆在一起时很开心，见到父母不大说话。小学时很乖，成绩很好，老师很喜欢她，说她懂事。上初一时，外婆因病去世，她非常伤心，很长时间都没有恢复过来，那段日子几乎没有同学和她往来。

当时老师提到她很聪明很细致，但情绪不太稳定，同时比一般孩子爱干净。

从上大学后，行为变得很古怪，过分讲卫生，很容易丢三落四，脾气不大好，有时对我们大吼大叫，说都是你们的错。一点小事不如意，就又哭又闹，特别脆弱；人也越来越瘦，每天无精打采，学习也很糟糕，想退学。

四、评估与诊断

（一）根据临床资料的搜集，该求助者目前精神、身体和社会工作与社会交往状态为：

1、精神状态：注意力难以集中、记忆力下降、情绪不稳，脾气暴躁；

2、身体状态：根据最近一次的体检报告显示无躯体异常情况，缺乏器质性病变依据，但睡眠很浅；

3、社会工作与社会交往状态：学习成绩下滑，缺乏社会交往，社会功能受损。

4、心理状态评估：总体心理健康状态较差。

（二）根据临床资料的搜集，总结典型症状为：

1、强迫行为；

2、回避行为

3、焦虑

4、抑郁

综合分析所获得的临床资料，对求助者问题的时间、强度和典型心理与行为异常表现的性质与严重程度进行分析判断：根据心理测验结果和躯体疾病历史、精神病家族历史以及典型心理与行为异常的表现排除精神障碍。求助者的心理与行为异常表现属于心理问题范畴。该女生属于强迫性神经症。

（三）诊断依据为：

1、强迫症状；

2、内容泛化；

3、有自知力，主动求治，排除“重性精神病”；

4、病程时间长；

5、社会功能受损；

6、精神负担重，内心痛苦。

（四）病因分析：

1、生物学原因：无躯体疾病引发心理问题情况显示。

2、引发心理问题与行为问题的认知因素：

A：错误观念——童年时“总有脏东西会侵入身体”；

B：对现实问题的误解和错误评价——

中学时“和别人一起吃饭就会引发疾病”；

        大学时“别人会传染病菌”。

社会性原因：

A：生活事件——“外婆对外公去世的解释”；

                     “与同学聚会后同学生病”；

         B：社会事件——“外婆的去世”；

         C：生活环境——家庭的教养方式严厉，求助者性格内向，追求完美；

         D：生活习惯——自幼卫生习惯对心理障碍的形成存在影响。

五、咨询目标的制定

根据以上诊断分析，通过与求助者协商，确定咨询目标：

（一）具体目标与近期目标：

1、探询不良行为的诱因，改变强迫行为。

2、改变人际交往的不良状况，增进与环境的接触。

（二）最终目标与长期目标：在达到上述目标的基础上，最终寻求促进求助者的健康和发展，达到人格的完善。

六、咨询方案的制定

（一）主要咨询方法与适用原理：

认识领悟疗法认知领悟疗法认为：一个成年人产生强迫症的根源不在于现在，而在于无意识的幼年期创伤体验。幼年期创伤包括父母离异、缺乏或失去母爱、各种躯体病痛和灾难、体罚、过度的情绪刺激、剧烈惊吓等。幼年生活经历，尤其是创伤性经验，影响个性的形成，并可能成为成年后心理障碍的种子。成年人处在困境中或遇到严重的心理冲突，会产生焦虑情绪。这些焦虑在种子的作用下经过心理机制的加工被化装成各种强迫症的症状，表现出来。

认知领悟疗法还认为：强迫症是过去的或幼年期的恐惧在成年人心理上的再现。它通过求助者对疾病原因的回忆和医生的解释，使患者对病因领悟。该疗法能够从全新的角度刺激求助者改变错误的认知，自觉的找准问题的症结，得到领悟而使症状减轻或消失。根据认识领悟疗法的原理，结合本案例可以看出：求助者的强迫症状起源于其家庭在其幼年时对卫生习惯的强化，使求助者产生了错误的认知，外婆的病逝又给求助者的错误认知提供了验证的机会；因求助者童年时代与外婆朝夕相处，外婆的病逝使求助者情感上难以割舍，从而产生对亲人的思念和对死亡的恐惧，成为幼年时的创伤性经验；这种创伤性经验就是成年后心理障碍的种子，每当求助者的生活发生重大变化或有重大社会事件时，就会产生心理冲突（比如上大学、考试等），从而产生焦虑，王某就表现出了各种强迫性症状。无论是强迫洗手、强迫检查、强迫意向都是因其错误的认知和错误评价所直接导致的。而这一系列的不良行为模式，都是在其成长经历的背景下和个性特点的基础上，不断习得和形成的。这其中无论是情绪的变化，还是行为的异常，也都同样存在着个体社会认知的偏差和不合理等因素。而行为的不断重复和强化，反过来又会加剧认知和个性的偏离，再加上教养方式和学校教育环境等不利因素的加重和催化。如果不及时采取操作性、目标性、时效性、针对性很强的认知领悟治疗方法加以矫正，求助者将陷入恶性循环的怪圈，导致其症状恶化。

认知领悟疗法的精要处在于：引导求助者进行自我探索，通过领悟，对于成长中的错误观念及个性不足进行重新的认识，从全新的视角解释过去的问题，学习建设性的行为，排除障碍，创造条件，开发潜能，自我实现。

    另外，求助者目前典型的心理和行为异常还没有达到较为严重的程度，还有她的年龄阶段，都比较适合采用以上咨询方法。

（二）双方的责任、权利和义务

1、咨询过程中，求助者及其监护人的责任、权利和义务：

责任：

（1）向咨询师提供与问题有关的真实资料；

（2）积极主动与咨询师一起探索解决问题的方法；

（3）完成双方商定的作业。

权利：

（1）求助者可以根据个人意愿选择咨询师；

（2）对咨询进程不满意可要求更换咨询师；

（3）对咨询方案、咨询收费、咨询时间的知情权、协商权和选择权；

（4）了解咨询师的受训背景和执业资格。

义务：

（1）遵守咨询机构的有关规定；

（2）遵守和执行商定好的咨询方案、咨询收费、咨询时间等方

面的规则；

（3）求助者应尊重咨询师，按照预约时间不失约、不迟到，如有特殊情况提前通知咨询师。

2、咨询过程中，咨询师的责任、权利和义务：

（1）热爱本职工作，坚定为社会做奉献的信念，刻苦钻研专业知识，增强技能，提高自身素质，遵守国家法律法规，与求助者建立平等友好的咨询关系。

（2）心理咨询师不得因求助者的性别、年龄、职业、民族、国籍、宗教信仰、价值观等任何方面的因素歧视求助者；

（3）心理咨询师在咨询关系建立之前，必须让求助者了解心理咨询工作的性质、特点、这一工作可能的局限以及求助者自身的权利和义务；

（4）心理咨询师在对求助者进行工作时，应与求助者对工作的重点进行讨论并达成一致意见，必要时（如采用某些疗法）应与求助者达成书面协议；

（5）心理咨询师与求助者之间不得产生和建立咨询以外的任何关系。尽量避免双重关系（尽量不与熟人、亲友、同事建立咨询关系），更不得利用求助者对咨询师的信任谋取私利，尤其不得对异性有非礼的言行；

（6）当心理咨询师认为自己不适合对求助者进行咨询时，应向求助者做出明确的说明，并且应本着对求助者负责的态度，在征得求助者同意的情况，将其转介。

（7）心理咨询师始终严格遵守保密原则。

3、咨询时间与收费

咨询时间：每周1次，每次60分钟

咨询收费：100元/50分钟

心理测验收费：EPQ《艾森克人格问卷》成人：60元

SCL—90《九十项症状清单》：50元

SDS《抑郁自评量表》：20元

SAS《焦虑自评量表》：20元

七、咨询过程：

咨询阶段大致分为：

a)    诊断评估与咨询关系建立阶段

b)    心理帮助阶段

c)    结束与巩固阶段。

具体咨询过程：

第一阶段：诊断评估与咨询关系建立阶段。

2003年10月22日开始，共2次，每周一次。

目的：

1、建立信任关系；

2、了解求助者基本情况，收集相关资料；

3、明确主要问题，共同协商咨询目标；

4、介绍心理咨询方式方法和相关情况

方法：会谈、心理测验。

过程：

1、填写咨询登记表，询问基本情况；介绍咨询中的有关事项与规则；介绍双方的责任权利与义务。

2、心理测验：EPQ、SCL—90、SDS、SAS。

3、第一阶段会谈侧重于了解症状是什么，表现形式如何，以及症状产生和发展的全过程。同时进行常规的精神检查，以确定是否系认识领悟疗法的适应症。

4、在征得求助者同意后，第一阶段请其父母也参加。与求助者和其父母交谈，收集临床资料，探寻求助者的心理矛盾以及改变意愿。

5、将测验结果反馈给求助者和其父母，并做出初步问题分析，以使他们理解“为什么会这样”。

6、确定咨询目标

7、就什么是心理咨询、心理咨询能否帮助她进行了沟通。

8、布置家庭作业：

要求她在每次会谈后写出对会谈的感受与想法，将会谈中的心得运用到生活当中，并随之记下平时头脑中存在的疑问。

    咨询师通过专注与倾听，使求助者感觉到被理解和接纳，信任得以建立；咨询师加以理论的解释与指导，使求助者感到自己的困难有了可求助的场所，从而感到安慰；咨询师的询问和求助者的叙述，澄清了原来模糊不清的问题，使求助者变的踏实。

第二阶段：心理帮助阶段。2003年11月7日开始  共6次

目的：

1、了解求助者的生活史和容易记起的有关经验，引导求助者一起分析症状的性质。

2、引导求助者进行自我探索，使之认识成长中的错误观念与个性不足，排除障碍，创造条件。

方法：会谈法

A：11月7日第一次过程：

1、反馈作业：探寻错误的认知到底是什么？我为什么会这样？重点在于向来访者表明：①这些症状是幼稚的，符合儿童的思想水平和行动特点；②不符合成年人的思想认识水平和行动特点；因此自己的强迫，实际上是不自觉地用幼稚的手段来消除同样幼稚的恐惧。对“洗手就不会得大病”提出质疑。求助者转述其母的话说：“当时只是为让小孩子听话，随口一说，没想到她却记得这样清楚”。

 2、当求助者对上述解释和分析有了初步认识和体会以后，即向他进一步解释病的根源在过去，甚至在幼年期。指出其根源在于幼年期的精神创伤。这些创伤引起的恐惧情绪在脑内留下痕迹，在成年期遇到挫折时会再现出来影响人的心理，以致用儿童的态度对待在成年人看来不值得恐惧的事物。指出求助者精神创伤的根源来自对外婆的思念和对失去安全与保护的恐惧；由于幼时对死亡的不接受，而产生的恐惧，将这种恐惧的产生进行了错误的归因——是因为不够讲卫生“没有勤洗手”导致的；母亲的错误教育有极强的心理暗示性，强化了错误的认知，成年心理障碍的种子就是在哪个时候孕育的。

3、改变反复洗手、反复检查的不良行为，先从改变反复洗手开始。借鉴冲击疗法的成功案例，根据压抑失败反而更强烈的原理，针对求助者每次洗手时自我强迫与反强迫的内心冲突，规定每天洗手25次，每次10分钟，内心不抵抗，高高兴兴洗，由父母监督完成。

B：11月14日第二次

过程       

1、咨询作业反馈：为期一周的洗手任务在父母的督促下完成，由于父母不再采取劝阻让其克制的处理方式，而是督促求助者按时按量完成任务，对于这种并不“痛苦”的冲击疗法，求助者愉快配合。

自述：以前每次洗手，心里都不舒服，但这一个星期，过得很轻松。2、讨论分析症状的性质

3、让求助者充分领悟：症状大都是幼稚的，不符合成年人思维逻辑规律的感情和冲动，其症状表现为以幼年的方式来解决成年人的问题；

4、向求助者进一步解释病的根源在过去，甚至在5岁以前。指出她的主要问题是恐惧情绪，而恐惧情绪来自于幼年期的精神创伤，应当认识到现在已经是成年人了，不要再像孩子那样认识恐惧、相信恐惧和排除恐惧了。

5、布置的家庭作业要求求助者暗中调查一下其它成年人对于“洗手与得病”的关系，到底关注到哪个程度，是不是只要不间断的洗就不会有细菌，就能确保健康。以发展其自我探索精神。并继续完成洗手任务。

C：11月21日第三次过程

1、咨询作业反馈：第二周的洗手任务在父母的督促下又完成。但完成的状态是：上星期每次不用人催促，很愿意去洗，每次洗10分钟，中间间隔20分钟（自由活动），然后再去洗。这星期特别是后几天，必须要别人催促，不太情愿，其中有两个小时没洗手也吃了东西，洗手时不断看表，盼着任务快点完成。

求助者自述：已很长时间没有不洗手就吃东西了。并自述家庭作业：暗中调查的结果大家认为“良好的卫生习惯是必要的”“但不间断的洗就不会有细菌，就能确保健康”的想法就比较幼稚和片面了。

2、与求助者探寻焦虑产生的症结点，使用放松疗法，加强自我管理，并在咨询室中进行演练。

3、咨询作业：继续完成洗手任务，次数降至20次，每次10分钟。D：D：11月28日第四次

过程：

1、咨询作业反馈：觉得如此频繁洗手好象没有必要。到了洗手时间，往往要家人催促才去洗，只是为了完成任务。洗手时不断看钟，漫长的10分钟越来越难熬。第5天，她已十分厌恶了洗手。第6天，有半天没洗手，而吃饭和午睡。自述：“心情非常愉快，终于和正常人一样了。”

2、引导求助者：一定要巩固现在的成果，想洗的时候就去洗，不压抑自己的情绪；在焦虑的时候，不是使用洗手这一方式而是进行放松训练，寻找产生焦虑的根源，用轻松化解焦虑；由于求助者的病程有一段时间，不可掉以轻心，一定要按照要求去做。

3、在咨询室里进行放松演练。并要求将这些技巧应用到睡眠过程中。

4、布置咨询作业：继续洗手（只在需要的时候洗）；针对强迫检查进行“洗手任务式”的作业。每天检查门窗30次，每次检查时，大声的说“非常安全”。

E：12月6日第五次

过程：

1、咨询作业反馈：洗手已基本正常，感觉轻松。检查门窗时的情绪比较厌恶，不想去；后来干脆不去亲自检查，只是大声的说：“非常安全”

求助者自述：既然非常安全，还检查什么？

2、鉴于求助者的强迫洗手、强迫检查的症状的缓解，求助者恢复了自信心，自我管理的能力、自我控制的能力逐渐建立。

3、引导求助者自我探索和归纳总结认识成长中的错误观念。着手解决深层次的问题。再次解释病的根源在过去，甚至在幼年期。指出其根源在于幼年期的精神创伤。这些创伤引起的恐惧情绪在脑内留下痕迹，在成年期遇到挫折时会再现出来影响人的心理，以致用儿童的态度对待在成年人看来不值得恐惧的事物。指出求助者精神创伤的根源来自对外婆的思念和对失去安全与保护的恐惧；由于幼时对死亡的不接受，而产生的恐惧，将这种恐惧的产生进行了错误的归因——是因为不够讲卫生“没有勤洗手”导致的；母亲的错误教育有极强的心理暗示性，强化了错误的认知，成年心理障碍的种子就是在哪个时候孕育的。

4、针对错误观念——童年时“不勤剪指甲勤洗手就会得大病”；分析外婆的病到底是什么性质的，母亲为什么误导。分析的结果是：外婆因职业病而亡，身体抵抗力低，为保证外婆少得病，家中非常讲求卫生，不愿她这个小女孩把家中弄脏；其母高龄生女，精力有限，不愿她这个小女孩把家中弄脏或把自己弄脏，说此话的目的只是让她养成良好的卫生习惯，而求助者却将其进行了错误的链接，心理暗示的效果为“外婆的病逝就是不勤剪指甲勤洗手”导致的。求助者反馈：外婆的病逝是她心中永久的痛。

5、利用宣泄疗法，减轻求助者心中的痛苦。求助者自述：初中二年级，青春期，由于过于讲究卫生，几乎没有朋友，父母忙于工作每天披星戴月，病榻上的外婆是她的精神寄托。外婆去世后，她精神上的支柱没有了，孤独寂寞接下来就是消沉，这切肤之伤痛一直没有愈合，而是深埋到心底。

6、解释策略是：幼年的某些未解决的心理冲突或创伤性经验被压抑到无意识中，形成症结，由于这些症结及其活动的无意识性，它们和当前的外显症状失去了可见的联系。通过自由联想，找到这些无意识症结，并使之与当前症状的内在联系暴露出来。采取的方式是：让求助者在意志水平上抓住这层联系，从而知道了自己病从何来及症状的真意。此即领悟。有了领悟，症状便失去了存在的意义，从而得以消失。

7、布置咨询作业：立足恢复社会功能的着眼点，消除不良的行为模式。回到学校上课，但不住宿。每天坚持早操和课间操，为班里的同学做些力所能及的事情，对同学的不良反映，淡化处理，心理准备是“我不过是有点洁癖而已”。征得求助者同意，邀其父母下次一起来。

F：12月13日第六次

过程：

1、主要寻求求助者切肤之伤痛愈合的办法，抓住求助者心理障碍的根源。

2、引导的策略

求助者自述：初中二年级，青春期，由于过于讲究卫生，几乎没有朋友，父母忙于工作每天披星戴月，病榻上的外婆是她的精神寄托。外婆去世后，她精神上的支柱没有了，孤独寂寞接下来就是消沉，这切肤之伤痛一直没有愈合，而是深埋到心底。咨询师的解释：第一层面——求助者精神创伤的根源来自对外婆的思念和对失去安全与保护的恐惧；将这种恐惧的产生进行了错误的归因——是因为不够讲卫生“没有勤洗手”导致的；母亲的错误教育有极强的心理暗示性，强化了错误的认知，成年心理障碍的种子就是在哪个时候孕育的。第二层面——外婆的病逝，对求助者来说是一次心理的遗弃，在青春期这一特殊阶段，没有来自同伴的关爱，外婆的关爱又丧失，从而产生对失去安全和保护的恐惧，由于不知道如何处理内心的冲突，使这种冲突固结在某一种认识上，由于年龄的限制，这种认识是不成熟和片面化的，具有幼稚性，从而产生认知层面上的错误，既而产生错误的行为。3、引导的技术：宣泄法。提示语是：“孩子其实我们很爱你！”和“爸爸妈妈我害怕！”

技巧是：让求助者宣泄委屈与不满，父母在旁陪伴，让其感受社会支持系统的存在；父母亦不要压抑情感，真情诉说，消除求助者童年的恐惧，找到心灵的归属。

父母的领悟是：忙于工作忽略了孩子求助者的领悟是：爱、保护和安全一直存在，只是没有发现，以前的恐惧是幼稚，也是没有道理的。4、布置咨询作业：

剖析过去的 “总有脏东西会侵入身体”、“和别人一起吃饭就会引发疾病”的认知有那些不当。

第三阶段：结束与巩固阶段。

2003年12月13日开始，共两次，每周一次。

目的：

1、巩固效果改变错误认知、消除和减轻不良行为，维持正确的认知与健康的行为习惯

2、将这种能力运用于生活的其他方面

3、学习建设性行为，达到自我实现。

4、发展学习策略，增强自信心

方法：会谈、合理情绪训练、放松训练、心理测验

过程：

1、咨询师引导，让合理的思维取代错误的认知。

2、采用放松训练消除睡眠障碍，推荐使用“气功疗法”。

3、针对焦虑情绪采用，降低期望值的心理暗示技术，使求助者领悟“我是人不是神”、“我因犯错误才有人情味”。

4、恢复其社会功能。社会支持系统的良好运转，使求助者克服了“自我放逐”、“逃避心理”的障碍，自信心得以恢复，与人的交往开始向好的方向发展。

5、心理测验结果显示：

SCL—90（九十项症状清单）：显示只轻度强迫、焦虑、抑郁

SDS（抑郁自评量表）：55分

SAS（焦虑自评量表）：55分

八、咨询效果的评估

1、前后两次心理测验的比较：

第一次：心理测验的结果

EPQ（艾森克人格问卷）：E8分、P10分、N16分、L8分

SCL—90（九十项症状清单）：显示有中等程度强迫、焦虑、抑郁

SDS（抑郁自评量表）：61分

SAS（焦虑自评量表）：60分

第二次：心理测验结果

SCL—90（九十项症状清单）：显示只轻度强迫、焦虑、抑郁

SDS（抑郁自评量表）：55分

SAS（焦虑自评量表）：55分

两次的比较可以看出，症状减轻。

2、求助者主诉：感到前所未有的轻松；强迫症状日益减少，睡眠改善，即使焦虑也知道怎样化解。

3、社会支持系统：与父母关系改善，沟通良好，有时还会撒娇。

4、社会生活状态：已回到寝室与同学共同生活，开始主动关心他人，虽还有些紧张，但同学们已感觉出她的变化。

5、咨询师的评估：通过回访和跟踪，发现咨询已基本达到预期目的：改变了求助者的不合理信念通讯对现实问题的误解和错误评价，减轻了强迫症状，恢复了求助者的社会功能。同时求助者通过咨询，能够开始自我认识和探索，重树自信心，并能够有能力开始面对和解决问题，人格的完善得以促进。